건강보험 본인부담상한제 소개 (계산 방법, 상한 금액표, 제외 항목)

건강보험 본인부담상한제는 납부하는 건강보험료에 따라 최대로 낼 수 있는 병원비에 상한을 두는 제도입니다. 만약 상한 금액 이상으로 병원비를 내게 되었다면 모두 환급 받을 수 있습니다.

건강보험 본인부담상한제

건강보험 본인부담상한제 소개

건강보험 본인부담상한제는 1월부터 12월까지 건강보험 급여 항목의 본인부담금이 일정한 금액을 넘게 되면 초과한 금액을 모두 돌려 받는 제도입니다.

건강보험 본인부담상한제는 막대한 병원비로 인해서 파산을 방지하려는 목적을 가지고 있습니다.

과거에 납부한 병원비도 3년 전까지 인정해 주며 신청을 통해 환급받을 수 있습니다.

건강보험 본인부담상한제 계산 방법

건강보험 본인부담상한제 초과금은 자동으로 계산됩니다. 건강보험공단과 병원이 전산으로 연결되어 있어 직접 영수증을 준비하고 제출할 필요는 없습니다.

• 계산 방법: 연간 본인부담금 – 건강보험료 금액별 상한액 = 환급금

건강보험 본인부담상한제 상한 금액표

상한액 이상으로 병원비를 내게 되었다면 초과 금액은 환급 받게 됩니다.

소득 분위 (연평균 건보료 기준)	상한액 (급여 본인부담 합산)	요양병원 120일 초과 입원 상한액
1분위 (저소득층)	89만 원	141만 원
2~3분위	110만 원	178만 원
4~5분위	170만 원	240만 원
6~7분위	320만 원	396만 원
8분위	437만 원	569만 원
9분위	525만 원	684만 원
10분위 (고소득층)	826만 원	1,074만 원

👇아래 표는 건강보험료 월 납부 금액으로 나눈 소득 분위입니다.

소득 분위	지역가입자 기준 (월평균 보험료)	직장가입자 기준 (월평균 보험료)
1분위	13,850원 이하	57,070원 이하
2~3분위	13,850원 초과 ~ 19,780원 이하	57,070원 초과 ~ 83,570원 이하
4~5분위	19,780원 초과 ~ 31,030원 이하	83,570원 초과 ~ 110,680원 이하
6~7분위	31,030원 초과 ~ 89,500원 이하	110,680원 초과 ~ 159,250원 이하
8분위	89,500원 초과 ~ 134,440원 이하	159,250원 초과 ~ 200,730원 이하
9분위	134,440원 초과 ~ 209,970원 이하	200,730원 초과 ~ 273,380원 이하
10분위	209,970원 초과	273,380원 초과

건강보험 본인부담상한제 신청 방법

건강보험공단을 접속하여 다음 단계로 신청할 수 있습니다.

1. 건강보험공단 홈페이지를 접속한 후에 로그인합니다.
2. 통합검색을 눌러 본인부담상한제를 입력한 후에 엔터를 누릅니다.
3. 민원서비스에 나오는 “본인부담상한액 초과금 조회/신청“을 누릅니다.
4. 환급 받을 금액을 선택한 이후 계좌번호를 넣으면 신청이 완료됩니다.

건강보험 본인부담상한제 환급 금액 입금 방법 및 기간

건강보험 본인부담상한제 초과금은 7월에 환급이 되며 계좌이체가 되어 현금으로 들어옵니다.

• 예시: 24년 초과금은 25년 7월에 환급

건강보험 본인부담상한제 제외 항목

건강보험 본인부담상한제에 포함되는 급여 항목은 다음과 같은 것을 말합니다.

• 건강보험료가 적용이 된 병원비, 약국비 중에 본인이 내는 금액 한정 (급여 항목 한정)
• 70만 원 병원비 중에 급여 40만 원, 본인 부담 30만 원인 경우 본인 부담금 30만 원만 인정

건강보험 본인부담상한제에 포함되지 않는 항목은 다음과 같은 것을 말합니다.

• 비급여 항목 제외 (MRI, 피부 시술, 위고비 등)
• 선별급여, 전액본인부담 항목
• 임플란트, 상급병실료(2, 3인실)
• 추나요법 본인부담금
• 상급종합병원 외래 경증질환
• 장애인보조기기
• 국가 및 지자체 지원금으로 충당된 의료비

FAQ